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茵栀黄禁用 新生儿黄疸的治疗喂药师怎么看

发布时间:2019-08-16 08:41:45   编辑:育儿新闻   阅读次数:

  8月31日,CFDA发公告要求修改茵栀黄注射液的说明书,其中【不良反应】项要求明确标注7大类将近40种不良反应,【禁忌】项明确:新生儿、婴幼儿禁用、孕妇禁用。面对新标准,新生儿护理,新生儿黄疸的治疗喂药师怎么看?

  这一公告可谓是姗姗来迟,关键信息是目前尚无儿童应用本品的系统研究资料,不建议儿童使用,禁止新生儿/婴幼儿使用;言外之意是有效性未知、不安全。但喂药师还认为,其他中药注射剂包括但不限于清开灵注射剂、双黄连注射剂、喜炎平/炎琥宁/穿琥宁通通都应当禁用。由于生产工艺和使用途径的原因,中药注射剂是风险最高的药物,在2015年中药的不良反应/事件报告中,注射剂占比例为51.3%[2]。歪楼了,下面继续...

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  CFDA这公告之所以炸开了锅,在育儿圈、中&西医黑粉间引发大量关注,正是因为茵栀黄(注射液、口服液、颗粒)这个药在国内儿科用得太火,想必但凡是有黄疸的新生宝宝,基本都被开过这“神药”吧。这段没参考文献,我猜的。

  可能会有“聪明的”人要说了,CFDA只是禁用了茵栀黄注射液,但是茵栀黄口服液还是可以用的啊!那,新生儿/婴幼儿到底可不可以用茵栀黄口服液?下面说点不一样的...

  现在的主流医学看法是,无论临床诊疗实践还是新兴的科学育儿理念,每一项操作、药物疗法言必称要偱证、要有大规模随机对照临床试验支持。巧了,茵栀黄口服液还真做了临床试验;不过,喂药师对一项药物治疗的评价,不仅要看其疗效,还要评估其副作用,也就是权衡收益/风险比。

  2011年,国内儿科领域顶尖的《中华儿科杂志》发表了一篇由16家医院共同完成的『茵栀黄口服液治疗足月新生儿高胆红素血症的多中心随机对照研究』[3]。该研究声称是茵栀黄口服液的有效性和安全性临床研究,共纳入了1177位高胆红素血症的足月宝宝,被随机分为三组,分别采用三种治疗方式:纯光照、光照+茵栀黄、光照+苯巴比妥(看见没,离不开光照。下面就不管苯巴比妥了,无论是英国NICE还是美国AAP指南都未推荐苯巴比妥治疗高胆红素血症,更不用说茵栀黄)。

  该研究核心结论有两个:一是光照+茵栀黄具有较好的疗效,茵栀黄口服液组的胆红素水平下降率明显超过其他2组,使部分患儿避免光疗。看到这里,我都认为茵栀黄还是有点出息,至少还可以打个辅助,联合光照一起治疗黄疸,还可以减少光照次数呢。但是第二个结论:光照+茵栀黄组有25.1%的患儿每天大便次数超过5次,该比例显著高于其他2组。得,这副作用,够茵栀黄喝一壶的了,还真的仔细考虑考虑才行。

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  图1. 截屏自丁香妈妈公众号9月1日文章评论

  那么问题来了:是要单纯光照,宁可多照会儿蓝光也不要更多的腹泻;还是忍忍腹泻就腹泻吧,喝茵栀黄口服液少受点光照的罪。

  答案很简单:当然是要光照不要腹泻。

  因为这个看似很厉害的随机对照临床试验的结论,并未被同是《中华儿科杂志》在2014年发布的一篇『新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识』所收入。共识中明确指出光疗是最常用的有效又安全的方法[4]。值得注意的是,这两份报告的通讯作者竟是同一个人(大牛),看来在编写专家共识的时候,作者对自己曾经做过的临床试验都嗤之以鼻呐。

  其实从另一个方面来说,当宝宝诊断为重度胆红素血症,有胆红素脑病、核黄疸危险因素又不具备换血条件时,也可以牺牲一下胃肠功能,可以联合茵栀黄和光照治疗黄疸(权衡利弊)。但现实情况是,茵栀黄在儿科广泛用于所谓的“退黄”治疗,而大多宝宝仅仅是生理性黄疸或者母乳性黄疸,不需要治疗也能恢复正常。这种过度治疗而又带来不少副作用的做法,就非常值得批判了。

  图2. 不同生产与喂养方式的宝宝肠道菌群的发育情况(图来源于公众号-热心肠先生)

  想必每个人都有过腹(la)泻(xi)的体验,成人一两次拉稀还勉强能撑住,要是像图1.中可怜的宝宝一天拉十几次,想死的心都会有。除了生理上的不适,拉稀还会影响肠道内细菌的组成,而刚刚出生的宝宝们,肠道内微生物群落刚开始建立尚未完善(图2)。肠道菌群与早期免疫系统建立、过敏性疾病、肥胖等等多种生理病理过程密切相关,虽然这些关系的具体联系尚未阐明,但频繁腹泻、抗生素的使用过多干扰早期肠道菌群建立的过程,对宝宝的健康发育是极其不利的。

  茵栀黄口服液容易导致腹泻进而影响宝宝肠道菌群的建立,是喂药师不建议使用茵栀黄口服液的主要原因。这也解释了医生为什么在开茵栀黄时会同时开妈咪爱,因为要补充益生菌。但是,肠道菌群精密而又复杂,这种拆东墙补西墙的办法,喂药师认为实不可取。也有不同观点认为宝宝肠道菌群未完善,影响了肠道内胆红素排出,因而补充益生菌有利于胆红素的排出。同样,益生菌在高胆红素血症的治疗中尚无高质量临床证据,也不是本文主要讨论的内容。

  一个重要的观点——似乎被认为是茵栀黄口服液的作用原理——茵栀黄导致的大便次数增加(腹泻)利于胆红素的排出[3]。对此观点,喂药师不完全认同。既然2011年的临床研究表明茵栀黄口服液可能有效,那么从现代药物学理论上来讲,茵栀黄里应该有具体的成分和特定的机制降低血清胆红素。喂药师当然不是瞎说的,因为早在2004年已有人做过这样的研究(研究方法前沿、投的杂志靠谱)。

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  贝勒医学院的研究人员曾用转基因小鼠研究了茵栀黄的降胆红素机制,他们发现CAR(一种核受体)介导的系列效应可能是茵栀黄降低血清胆红素的机制;同时发现,中药茵陈(茵栀黄的主要成分)里的一种香豆素(6,7-Dimethylesculetin,又叫Scoparone,滨蒿内酯)可能是最主要的活性物质[5]。正是这样一篇文章,让我觉的得茵栀黄还是有那么一点小出息。

  遗憾的是,这只是非常基础的一个研究,虽然一定程度上揭示了茵栀黄降胆红素的原理,但出于中成药多组分的尴尬事实,很难继续深入研究。幸运的是,研究人员已经发现了结构明确的单一成分可能是主要起作用的物质,按照西药研发的思路,走着青蒿素的路子,未来成功开发成分明确、有确切疗效、副作用小的治疗黄疸的药物,不是没有可能。目前看来,黄疸治疗没有明确有效的治疗药物,第一个研发成功治疗黄疸的药物必定是重磅炸弹。

  当然,这只是喂药师的一番愿景。因为十多年过去了,对于茵栀黄的研究、对于那个可能的有效成分研究并没有什么进展。反而是充斥着一些诸如『茵栀黄联合某某治疗黄疸的临床观察』这样毫无借鉴意义的无聊文章。

  因此,在『是否有确切疗效?谁在起作用?是否可以避免腹泻?腹泻对肠道菌群破坏的影响?』等等这些问题研究清楚之前,在一般情况下,喂药师绝不向任何人推荐使用茵栀黄注射液/口服液/颗粒。

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